טופס הצהרת בריאות (למילוי ע״י הלקוח בלבד!)

תאריך לידה:
מייל:
מין:
האם ידוע לך על אחת או יותר מהרגישויות הכתובות מטה?
במידה ואחת התשובות הינה כן, אנא פרט/י
אפילפסיה
אסטמה
סכרת
מחלת כבד
שחפת
סרטן
הפטיטיס
יתר לחץ דם
מחלת לב
בעיות בכלי הדם
HIV
נטייה לדמם
רגישות ללטקס
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע
אספירין או מדללי דם אחרים
תרופות פסיכיאטריות
האם צרכת אלכוהול ב24 שעות האחרונות? (המידע לשימוש הסטודיו בלבד)
האם הנך בהריון או מניקה?
  • ידוע לי שקעקוע הוא למעשה פצע פתוח עם אפשרות לזיהומים ושהינו מתנפח, אדמומי, וכואב בשבוע ההחלמה הראשון
  • ידוע לי כי טיפול בקעקוע דורש בראש ובראשונה שמירה על סטריליות ותנאים היגייניים גבוהים
  • ידוע לי כי הקעקוע בוצע בתנאים סטריליים וכי הסטודיו אינו אחראי על אופן הטיפול של האדם לאחר ביצוע הקעקוע

התחייבות לעמידה בהנחיות משרד הבריאות בנושאי הקורונה:

אני מתחייב ומצהיר כי אינני חולה, משתעל או עם חום בשלושת השבועות האחרונים וכן למיטב ידיעתי לא באתי במגע עם חולה קורונה.

התחייבות לגילוי נאות:

  • אני מבין\ה את החשיבות על מסירת מידע רפואי מלא ואמין הנוגע אליי בטרם קבלת הטיפול
  • ברור לי כי הסתרת מידע מסוג זה עלול לפגוע בתוצאות ואף לסכן אותי.
  • תוצאה שלילית אשר עשויה להיגרם כתוצאה מהסתרת מידע רפואי הינה על אחריותי בלבד

טופס שחרור והסמכה:

  • הנני מאשר\ת כי ההחלטה על ביצוע קעקוע ומיקומו הוסכם ונבחר על ידי, ידוע לי כי לאחר הסכמתי ולאחר ביצוע הקעקוע אין ביכולתי להביע חרטה או תלונה עבור הסטודיו והאחריות הינה שלי.
  • ידוע לי כי קעקוע בוצע בתנאים וכלים סטריליים שנפתחו למול עייני.
  • אני מתחייב לנהוג על פי הוראות הטיפול שניתנו לי על ידי הסטודיו למשך התקופה המומלצת, כמו כן ידוע לי שאי ביצוע הוראות אלו עלול לגרום לסיבוכים רפואיים, זיהומיים, דימומים, מוגלות, נוזלים, חום גבוהה, ואף לתופעות חמורות יותר.
  • ידוע לי כי אי ביצוע הוראות הטיפול שניתנו לי על ידי הסטודיו עלול להביא לפגיעה באיכות הקעקוע
  • במידה ולא אפעל על פי ההנחיות הנדרשות, האחריות מוטלת עליי בלבד, ויורדת מהמקעקע \ סטודיו גידה ואיני יכול להגיש כל תביעה \תלונה משפטית \ משטרתית.
  • ידוע לי והסובר לי כי קעקוע  \ הינו למעשה פצע פתוח בעל אפשרות לזיהום הדורש טיפול הולם ובראש ובראשונה שמירה על תנאים היגייניים גבוהים שלי ושל הסביבה בה אני פועל.
  • ידוע לי שבעת ביצוע קעקוע גדול ישנה האפשרות למגבלה זמנית בהתנהלות יום-יומית (דוגמת הגבלת ספורט, תנועה או עבודה)
  • ידוע לי והוסבר לי כי הטיפול בוצע בתנאים סטריליים וכי הסטודיו אינו אחראי על אופן הטיפול של הלקוח בימים שלאחר ביצוע הקעקוע וכי כל נזק שיגרם כתוצאה מטיפול לקוי הינו באחריותי, וכי אין ביכולתי לבוא בטענה \ תביעה \ תלונה משטרתית כנגד הסטודיו או עובדיו.
  • לאורך תקופה ההחלמה הנעה בין 3 שבועות לחודש וחצי, אין להיכנס לים \ בריכה \ סאונה \ חדר כושר \ או כל מקום אחר שיכול להביא לזיהום הפצע כתוצאה מאי היגיינה.
  • הסטודיו אינו נושא באחריות במקרה של חרטה לאחר ביצוע סקיצה \ קעקוע.
  • ידוע לי כי ניקוב חורים בגוף משאיר צלקת.
  • במקרה של תגובה אלרגית לצבע או כל ציוד אחר לביצוע הקעקוע, בזמן ביצוע קעקוע חדש, או המשך קעקוע קיים, או במקרה של תגובה אלרגית לעגילים, הלקוח אינו יבוא בטענה \ תביעה \ תלונה כנגד הסטודיו \ עובדיו.
  • אני מודע לכך שהסטודיו אינו אחראי על הבראת הקעקוע ב 100%, במידה ויבריא באופן חלקי, מתחייב הסטודיו לעבור על הקעקוע ולבצע תיקונים באופן נקודתי על פי הנדרש תוך 30 יום מביצועו. אם הלקוח לא יבוא או ייצור קשר כלשהו בפרק זמן זה אין ביכולתו לבוא בטענה כנגד הסטודיו.
  • ידוע לי כי תיקון קעקוע שהחלים באופן חלקי יבוצע רק בסטודיו, ובמקרה כי הלקוח בוחר שלא לבצע את התיקון בסטודיו , אין הוא יכול לבוא בטענות כנגד הסטודיו והינו נושא באחריות מלאה לתוצאה.
  • הנני מאשר לצוות הסטודיו לעשות וידיאו \ תמונותֿ, לפרסם ברשתות החברתיות ולהשתמש בחומר לצרכי הסטודיו בלבד.
  • הנני מודע לכך שהמקום מצולם\מוקלט בטלוויזיה במעגל סגור.
  • ידוע לי כי אני לא מקבל טיפול רפואי וכי טיפול רפואי נדרש הינו אצל רופא מוסמך בלבד.
תאריך:
יש לחתום כאן: